Ghid de abordare a pacientului agresiv și violent în unitatea de urgență

Personalul medical nu lucrează doar cu cazuri și patologii, ci în primul rând cu oameni care vin în spital pentru că suferă. De aceea, înainte de a începe un tratament, o intervenție sau o recuperare, profesioniștii în sănătate trebuie să pornească de la a înțelege starea pacienților, o provocare când este vorba de “pacienți dificili” (violenți, agresivi, pretențioși, nepoliticoși). 

Adeseori, aceștia sunt stigmatizați chiar și de către personalul medical, lucru care afectează nu doar performanța specialiștilor, dar și serviciile de tratament și de îngrijire medicală oferite pacienților, așa cum arată și studii în medicina de familie și de urgență (1, 2). 

Pe de o parte, medicii recunosc responsabilitatea pe care o au și caută modalități creative de a gestiona bine interacțiunile dificile. Cu cât medicul este mai experimentat și dispus să accepte o diversitate de comportamente, cu atât vede mai puțin pacienții ca fiind „dificili” și poate să îi abordeze cu succes mai mare.

De asemenea, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie ajutați să conștientizeze ce strategii de management specifice acestor situații pot aplica. Conform studiilor, etica este cea care face marea diferență.

Aceste situații dificile apar cel mai des în unitățile de primiri urgențe. Ce pot face cadrele medicale pentru a aborda cât mai bine pacienții agresivi și violenți?

În acest ghid, vom încerca să prezentăm o sinteză a metodelor prin care cadrele medicale pot gestiona eficient și etic comportamentele agresive sau violente la urgențe. 

Ce anume ne influențează comportamentul? 

Există 4 dimensiuni care ne afectează comportamentul:

• Factori fizici – vârstă, sănătate, durere, influența unui medicament / substanțe 
• Factori personali și emoționali – credințe, așteptări, emoții, personalitate, sănătate mentală
• Experiențele – familie, cultura, prieteni, evenimente petrecute de-a lungul vieții
• Dorințele și nevoile individuale.

În particular, adică în funcție de context, comportamentul e afectat de:

• Ce se întâmplă în acel moment
• Mediul – lumina, zgomotul, căldura, intimitatea
• Răspunsul primit din partea altora, care e la rândul lui influențat de factorii anteriori.

Prin urmare, a fi om nu este o treabă ușoară. Iar când lucrezi cu și pentru oameni, cu atât mai mult. Ca lucrător sanitar mai ales, trebuie să iei în calcul toate acestea, inclusiv propriile reacții și roluri, pentru a ajuta efectiv pacienții și a preveni conflictele în situațiile în care interacționezi cu pacienți agresivi sau violenți. 

Departamentele de urgențe sunt cele în care apar cel mai des situații cu potențial de risc crescut, la fel ca și în cazul în care personalul trebuie să transmită vești proaste etc. 

Citește și: Cum să te angajezi în domeniul medical: Ghid pentru medici și asistenți

Ce anume influențează comportamentul pacienților dificili, agresivi sau violenți? 

Odată ce suntem conștienți de factorii care influențează comportamentele și felul în care relaționăm sau comunicăm, putem să înțelegem și să luăm măsuri pentru a adopta comportamente mai sănătoase, atât pentru noi, cât și pentru cei din jur. 

Este posibil ca atitudinea unui pacient să fie influențată de problemele de sănătate cu care se prezintă, dar și de anxietate, neputință, lipsă de control, de experiențele anterioare negative avute în sistemul medical, de informații false pe care le-a auzit șamd.. 

De asemenea, nu toți pacienții dispun de abilități de comunicare eficiente. Există o diversitate de pacienți și ea nu trebuie discriminată, mai ales când vorbim de acces egal la servicii de sănătate. Când vezi imaginea de ansamblu, înțelegi mai ușor “de unde vin”, de ce pot părea pacienții dificili și de ce apar certuri, amenințări, agresivitate verbală sau fizică.   

Lucrurile se complică atunci când vorbim de pacienții care ajung la spital, la urgențe mai ales, unde pacienții pot deveni și mai agresivi sau violenți și suferă de probleme medicale grave și un nivel al durerii ridicat. 

Cum se comportă pacienții agresivi și violenți 

Așa cum aflăm din Ghidul de abordare a pacientului agresiv și violent în urgență, din cartea Actualități în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență (Mirton, 2008), există câteva semne premonitorii ale comportamentului violent (nu sunt direct corelate, ci doar indicative – o persoană intoxicată nu este automat violentă, de exemplu):

• Pacientul se manifestă violent sau amenință că va deveni violent. 
• Personalul simte anxietate sau teamă față de pacient. 
• Comportamentul alternează între strigăte și perioade de liniște sau între cooperare și agresivitate. 
• Pacientul își exprimă teama de a-și pierde controlul. 
• Pacientul este necooperant, ostil, agitat și incapabil să stea liniștit. 
• Pacientul se află în stare de etilism acut, este intoxicat cu alte substanțe sau este în stare de sevraj. 
• Pacientul are istoric de violență, este cunoscut poliției sau personalului din unitatea de urgență pentru comportament impulsiv sau violent. 
• Pacientul are o postură rigidă, tensionată și este suspicios. 
• Pacientul are tatuaje care-i sugerează apartenența la o anumită grupare.

Te-ar putea interesa și: Ghid: Interviul de angajare pentru cadrele medicale. Ce trebuie să faci ca să-ți mărești șansele de a fi angajat

Cum identifici cauzele 

Înainte de a încerca să gestionezi situația, este util să vă întrebați dacă:

• Este un simptom sau o reacție cauzată de afecțiunea / problema de sănătate de care suferă pacientul?
• Este o reacție cauzată de experiența neplăcută / frustrantă în unitatea medicală? (așteptarea îndelungată, durere neglijată sau lipsa de atenție din partea personalului, probleme la internare/externare) 
• Este vorba de experiențele negative anterioare, în sistemul medical? Șamd. 

Agresivitatea se referă adesea la neputința de a-ți exprima frustrarea în cuvinte, rezultând mai degrabă în comportament ostil și distructiv. Violența se referă adesea la acțiuni care folosesc forța și care rănesc individul violent ori persoanele din jurul său. 

Și ambele pot fi simptome ale unor tulburări sau afecțiuni medicale. 

Adesea ele se manifestă ca urmare a unui cumul de factori și emoții: “în special teama, lipsa de putere, supărarea, furia joacă un rol important în declanșarea răspunsului violent”, în timp ce agitația, hiperactivitatea și psihoza – care afectează gândirea rațională – pot fi din cauza afecțiunilor clinice, conform ghidului menționat. 

Vom folosi acest ghid de mai sus ca sursă de informații în acest articol și vom sumariza informațiile cheie pentru cadrele medicale din departamentele de urgențe.

Citește și: Interviul de angajare vs concursul de angajare: Avantaje și dezavantaje în procesul de recrutare public-privat

Cauzele comportamentului violent pot fi catalogate astfel:

1) Organice –  Sunt sugerate de (nu sunt direct asociate cu o manifestare agresivă): 

• debutul rapid al unui comportament psihotic, agitat sau violent la un pacient fără istoric de afecțiune mentală, cu vârsta > 40 de ani 
• prezența unuia din următoarele semne și simptome: confuzie, dezorientare; bradipsihie; deficite cognitive/intelectuale; vorbire neclară; halucinații vizuale. 

2) Psihiatrice – Apar adesea la pacienții cu: 

• vârsta < 45 de ani 
• conștienți și orientați spațio-temporal 
• istoric de boală psihiatrică 
• halucinații auditive 
• gândire logică, dar totuși bizară 

Schizofrenia paranoidă este cea mai frecventa cauză de violență în unitatea de urgențe, fiind urmată de tulburările de personalitate. 

3) Alte cauze (situaționale), precum:

• abuzul de alcool sau droguri 
• timpul lung de așteptare să fie văzut de cineva
• întârzierile mari în acordarea asistenței medicale 
• lipsa de informare a pacientului.

Citește și: Cum să gestionezi situațiile conflictuale cu un medic dificil, dacă ești asistent medical

Metode de evitare a situațiilor tensionate și violente

Cea mai utilă strategie de abordare a pacienților agresivi sau violenți implică grijă, autocontrol și o analiză rațională a situației. 

Mai jos sunt pași de urmat când un pacient devine agresiv sau chiar violent, conform OAMGMAMR București și ghidului citat:

1. Păstrați o atitudine calmă, adresând întrebări deschise la care poate răspunde pacientul
2. Nu mențineți un contact vizual insistent (mai ales cu cei violenți)
3. Asigurați-vă că ieșirile nu sunt blocate, iar ușa la camera de examinare este deschisă
4. Păstrați o distanță potrivită (care nu este riscantă și nu invadează spațiul personal al pacientului)
5. Adoptați o postură pasivă și necombativă
6. Ascultați pacientul și asigurați-l că este în siguranță, că nevoile îi sunt valide și nemulțumirile îi sunt ascultate – puteți să-i oferiți ceva de mâncare sau de băut
7. Întrebați pacientul despre ce dorește să rezolve sau ce îl deranjează și analizați dacă este ceva ce poate fi rezolvat
8. Evitați remarcile jignitoare, amenințătoare și provocatoare
9. Dacă pacientul devine foarte agresiv, spuneți-i direct că are un comportament nepotrivit care îi sperie pe cei din jur și care nu este permis în unitate.
10. În cazul în care deține arme sau obiecte ascuțite, rugați-l să le așeze pe podea, nu să vi le înmâneze
11. Nu întoarceți spatele unui pacient potențial violent
12. Dacă situația nu se calmează, apelați la ajutorul familiei sau al prietenilor
13. În situațiile mai serioase în care e nevoie de ajutor, părăsiți spațiul și chemați paza sau poliția
14. Pacientul trebuie dus într-o zonă ferită de alți pacienți ori vizitatori 
15. Când situația este sub control și persoanele implicate sunt în siguranță, puteți acorda servicii de îngrijire medicală pacientului.

Te-ar putea interesa și: 10 moduri în care să faci față situațiilor de stres

O măsură de prevenție și bune practici pe care managementul medical merită să îl ia în calcul este realizarea unui plan de gestionare a situațiilor de risc, pe care fiecare persoană din echipă va ști să îl urmeze în astfel de cazuri. 

Abordarea pacienților agresivi: Cum examinezi un pacient care poate deveni violent?

Tot din Ghidul de abordare a pacientului agresiv și violent în urgență (Mirton, 2008) aflăm cum să abordezi efectiv un pacient în funcție de aceste două situații:

Pacientul care devine brusc violent:

• anunță serviciul de pază 
• diminuează contactul vizual cu pacientul 
• asigură-te că tu și pacientul aveți acces egal la o ușă 
• menține distanța de siguranță de cel puțin o lungime de braț față de pacient 
• nu fugi sau nu te lupta, decât dacă este o opțiune sigură. 

Pacientul este potențial violent: 

• cere personalului de pază să perchiziționeze pacientul și să îndepărteze eventualele arme 
• e indicată prezența personalului de pază, în camera de examinare sau în fața ei
• e indicată o cameră de examinare cu două uși 
• menține o distanță de 4 ori mai mare decât în mod normal 
• îndepărtează accesoriile personale ce pot fi folosite ca arme
• nu te apropia niciodată de pacient prin spatele lui.

Citește și: 10 sfaturi pentru medicii aflați la început de drum

Strategii de management în cazul pacienților agresivi și violenți

În funcție de nivelul de agresivitate sau de manifestare a violenței, se recomandă următoarele strategii.

1. Comunicarea verbală

• Evitați confruntarea directă, dar impuneți limite, în sensul că este indicat să puneți accent pe consecințele unui comportament violent. 
• Empatizați cu problemele pacientului și implicați și alți colegi din personalul medical, punând accent pe faptul că toți doriți să îl ajutați
• Urmăriți-vă limbajul corpului: brațele încrucișate, mâinile la spate, postura de aplecat înainte, contactul vizual intens sau prelungit – pot fi percepute ca amenințătoare sau provocatoare. Când comunicați cu un pacient potențial violent, e important sa aveți mereu un ton calm, niciodată mânios sau ostil
• Niciodată nu minimizați, batjocoriți sau neglijați temerile și sentimentele pacienților.
• Fiți atenți la schimbările de dispoziție; vorbirea agresivă sau tonul ridicat, creșterea activității psihomotorii pot sugera pierderea controlului. 
• Dacă personalul sugerează pacientului nesiguranță și teamă, e mai bine să se evite interacțiunea cu el până când sunt luate măsuri. Această abordare nu este eficientă la pacienții care suferă de psihoze, delirium, intoxicații severe sau agitație secundară episoadelor maniacale.

2. Imobilizarea fizică

Medicii trebuie să specifice foarte clar motivele imobilizării fizice, chiar și când pacientul nu aude sau nu înțelege. Toate deciziile de imobilizare trebuie consemnate în scris. 

La fel de important, imobilizarea fizică nu trebuie niciodată aplicată ca pedeapsă sau din comoditate, dat fiind că profesia medicală lucrează spre binele pacienților, fără discriminare.

Când se aplică imobilizarea fizică (conform Asociației Americane de Psihiatrie):

• pentru a preveni autovătămarea sau vătămarea altor persoane în cazul în care alte metode de control, mai puțin drastice, au eșuat. 
• pentru a preveni perturbarea activității din unitatea de urgențe sau distrugerea echipamentelor etc.. 
• pentru a diminua agitația pacientului. 
• la cererea pacientului. 

Modul de aplicare: 

• Ideal, imobilizarea trebuie asigurată de 5 persoane, cu minimum de forță.
• În cazul pacienților de sex feminin, cel puțin o femeie trebuie să participe la imobilizare. 
• Imobilizarea se face în 4 puncte, cu pacientul în poziție culcat sau decubit lateral. 
• Se pot utiliza gulerul cervical și curelele suplimentare peste pelvis și genunchi. Curelele se leagă astfel încât să nu afecteze circulația (1 cm între piele și curea). 
• Se ridică ușor capul pacientului, pentru a diminua riscul de aspirație. 
• După imobilizare, la fiecare 15 min. trebuie monitorizate perfuzia periferică, mobilitatea, postura și statusul mental. 
• Se evaluează pacientul periodic pentru a decide dacă continuați sau nu imobilizarea.

În fișa pacientului trebuie să fie descrise motivul imobilizării, motivul pentru care nu s-au putut utiliza alte metode mai puțin restrictive, medicația administrată, răspunsul la tratament. 

Citește și: Conflictele dintre medici și asistenți. De ce apar și cum le gestionăm?

3. Imobilizarea medicamentoasă

Se realizează cu opiacee, barbiturice, neuroleptice, benzodiazepine și, în condiții extreme, blocante neuromusculare. Are același impact ca imobilizarea fizică, dar scade riscul apariției leziunilor traumatice în urma imobilizarii și este de preferat. 

Avantaje:

• Temperează comportamentul violent și pacientul agitat;
• Scade necesitatea imobilizării fizice; 
• Permite examinarea și efectuarea investigațiilor radiologice. 

Dezavantaje: 

• poate duce la complicații, precum depresia respiratorie și pierderea reflexului de deglutiție; 
• ocazional, reacții paradoxale de accentuare a agitației; 
• limitează examinarea neurologică și a stării mentale pe durata sedării.

Abordarea unui pacient se face în urma unei evaluări de îndată ce acesta sosește la urgențe. Presiunea timpului poate afecta această evaluare, însă odată cu experiența poți ajunge la o recunoaștere intuitivă și o aplicare rapidă a procedurilor în situații de risc. 
Bineînțeles, prima strategie recomandată este încercarea de a controla situația verbal, fără apel la imobilizare, arătând pacientului că starea sa de bine este prioritară pentru întreg personalul. Se recurge la medicație atunci când comunicarea nu dă rezultate.

Ești specialist medical și vrei un loc de muncă mai bine plătit? Înscrie-te gratuit pe MEDIjobs, iar noi îți vom aduce cele mai bune oferte de angajare de la clinici și spitale de top din România.