Managementul clinic al infecției COVID-19 – întrebări frecvente

Prevederile actualelor centre pentru controlul și prevenire a bolilor evidențiază faptul că nu este disponibil un tratament specific pentru COVID-19 și subliniază că managementul ar trebui să includă punerea în aplicare promptă a măsurilor de prevenire și control recomandate și a măsurilor de gestionare a complicațiilor.

Ghidul centrelor pentru controlul și prevenire a bolilor menționează în mod specific faptul că terapia cu corticosteroizi trebuie evitată, cu excepția cazului în care corticosteroizii sunt indicați din alte motive. Remdesivirul este aflat încă în curs de investigare și este menționat ca opțiune în utilizarea compasională sau în cadrul studiilor clinice în curs de desfășurare.

În mod similar, ghidul actual de management clinic al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) afirmă că la ora actuală nu există dovezi care să recomande vreun tratament anti-COVID-19 specific în cazul pacienților cu COVID-19 confirmat.

Ghidul subliniază rolul îngrijirii de susținere în funcție de severitatea bolii, de la tratamentul simptomatic pentru forma ușoară a bolii până la managementul ventilator bazat pe dovezi pentru sindromul acut de detresă respiratorie și recunoașterea precoce și tratamentul infecțiilor bacteriene și a sepsisului în cazul pacienților critici.

Ghidul recomandă să nu se administreze de rutină corticosteroizi la nivel sistemic pentru tratamentul pneumoniei virale în afara studiilor clinice, iar terapia anti-COVID-19 din cercetare trebuie să fie utilizată numai în cadrul studiilor controlate, randomizate. 

În continuare sunt prezentate câteva dintre cele mai frecvente întrebări și răspunsuri referitoare la terapia existentă la ora actuală pentru infecția COVID-19.

Există terapii medicale ce prezintă dovezi clare că îmbunătățesc rezultatele în cazul pacienților cu COVID-19?

În acest moment nu există terapii medicale care să se fi dovedit clar că îmbunătățesc rezultatele în cazul pacienților cu COVID-19. O serie de medicamente au demonstrat activitate in vitro împotriva virusului SARS-CoV-2 sau potențiale beneficii clinice în studii observaționale sau mici, dar aceste medicamente nu sunt (încă) autorizate. În prezent sunt în derulare mai multe studii clinice randomizate care sunt necesare pentru a stabili eficacitatea acestor terapii propuse.

Cum se decide dacă un pacient cu COVID-19 are nevoie de un tratament specific sau trebuie să primească doar îngrijire de susținere?

Prioritatea ar trebui să fie înscrierea pacienților într-un studiu clinic, dacă aceștia se califică. Dacă acest lucru nu este posibil, pacienții care sunt stabili în ambulator sau care nu prezintă simptome care să indice necesitate de oxigen sau dovezi imagistice de pneumonie pot fi, în general, gestionați doar cu îngrijire de susținere.

Pacienții care prezintă dovezi de hipoxie sau pneumonie, în special cei cu factori de risc pentru evoluția bolii, cum ar fi vârsta mai mare de 65 de ani, comorbidități cardiace sau pulmonare și cei imunodeprimați, sunt luați în considerare pentru terapia specifică cu COVID-19, după o discuție cu medicul curant referitoare la riscurile și beneficiile terapiei și în conformitate cu ghidurile de tratament respective.

Ce medicamente au fost propuse și sunt studiate pentru tratamentul COVID-19?

Numeroși agenți demonstrează activitate in vitro împotriva coronavirusurilor noi, inclusiv împotriva SARS-CoV-2. Bazele de date cu molecule mici au identificat mii de agenți potențiali eficienți în COVID-19. Dintre aceștia, mai mulți agenți utilizați pentru tratarea unei varietăți de alte patologii (de exemplu, HIV și boli autoimune) au fost propuși ca opțiuni posibile de tratament pentru COVID-19.

Combinația lopinavir/ritonavir și clorochina sau hidroxiclorochina sunt exeple de medicamente cu dovezi clinice, pozitive sau negative, în tratamentul COVID-19. Până în prezent, studiile clinice disponibile nu au demonstrat că vreuna dintre aceste substanțe active ar fi clar eficientă în COVID-19.

Citește și: Remdesivirul și favipiravirul – substanțe active utilizate în terapia compasională din infecția Covid-19

Există medicamente în curs de cercetare disponibile pentru a trata COVID-19?

Remdesivirul este disponibil pentru pacienții infectați cu COVID-19, în urma înscrierii acestora într-un studiu clinic sau printr-o cerere de acces de urgență. În Statele Unite, există 3 studii clinice în curs de desfășurare diferențiate în funcție de severitatea bolii (de exemplu, infecție moderată față de severă) și de designul studiului (de exemplu, controlat cu placebo).

Accesul de urgență este disponibil printr-un program de acces extins. Zonele fără acces la un studiu clinic pot obține acest medicament în acest fel. De asemenea, este posibilă utilizarea individuală compasională pentru femeile însărcinate și copiii mai mici de 18 ani cu COVID-19 confirmat și manifestări severe ale bolii. Favipiravirul nu este disponibil în prezent în Statele Unite.

Ar trebui să fie prescrise hidroxiclorochina și/sau azitromicina în cazul pacienților cu simptome severe de COVID-19?

Beneficiile clinice raportate ale combinației de hidroxiclorochină și azitromicină în cazul pacienților cu COVID-19 provin fie din raportările media, fie din studii neautorizate cu un număr mic de participanți (<100 de pacienți). Beneficiul documentat al hidroxiclorochinei cu sau fără azitromicină este foarte limitat, în special în cazurile severe. În timp ce aceste medicamente, individual sau în combinație, se pot dovedi eficiente, aceste beneficii trebuie stabilite în studii clinice randomizate înainte de instituirea pe scară largă a acestor tratamente.

Care este rolul medicamentelor imunomodulatoare, cum ar fi antagoniștii receptorilor IL-6 sau corticosteroizilor în tratamentul pacienților cu COVID-19?

Având în vedere rolul important pe care îl are răspunsul imun în complicațiile COVID-19, studiile clinice active evaluează medicamentele imunomodulatoare (cum ar fi antagoniștii receptorilor IL-6) în această boală. În cazul pacienților cu „furtună de citokine”, caracterizată prin creșterea marcată a markerilor inflamatori, se poate lua în considerare utilizarea antagoniștilor receptorilor IL-6, de preferință în contextul unui studiu clinic, deși aceste medicamente pot crește riscul de infecții secundare.

Rolul corticosteroizilor rămâne însă controversat, iar ghidurile actuale ale Organizației Mondiale a Sănătății nu recomandă utilizarea acestora decât dacă există o altă indicație concomitentă, cum ar fi exacerbarea cronică a bolii pulmonare obstructive sau șocul refractar. Cu toate acestea, utilitatea lor în cazul pacienților cu COVID-19 sever cu sindrom de detresă respiratorie acută trebuie investigată în continuare în studiile clinice.

Ar trebui sistată administrarea inhibitorilor ARB/ACE în cazul pacienților vârstnici și în cazul celor cu risc ridicat de boală severă din cauza COVID-19?

Instituțiile și autoritățile competente, inclusiv centrele pentru controlul și prevenirea bolilor, American Heart Association, Heart Failure Society of America și American College of Cardiology, recomandă continuarea administrăeii inhibitorilor ACE, respectiv a medicamentelor ARB în cazul tuturor pacienților care deja au prescrise aceste medicamente pentru o altă indicație.

În prezent, nu există dovezi pe subiecți umani care să stabilească o legătură între utilizarea acestor medicamente și un risc crescut de dezvoltare a patologiei COVID-19 sau o legătură între utilizarea acestor medicamente și severitatea patologiei COVID-10.

Citește și: Terapii auxiliare în infecția COVID-19

Bibliografie:

American Heart Association. Patients taking angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-i) or angiotensin receptor blocker (ARB) medications should continue therapy as prescribed [news release]. 

Arabi  YM, Mandourah  Y, Al-Hameed  F,  et al; Saudi Critical Care Trial Group.  Corticosteroid therapy for critically ill patients with Middle East respiratory syndrome.   Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757-767.

ClinicalTrials.gov. 

Dyall  J, Gross  R, Kindrachuk  J,  et al.  Middle East respiratory syndrome and severe acute respiratory syndrome: current therapeutic options and potential targets for novel therapies.   Drugs. 2017;77(18):1935-1966. 

European Society for Cardiology. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. Published March 13, 2020. Accessed March 18, 2020.

Kupferschmidt  K, Cohen  J. WHO launches global megatrial of the four most promising coronavirus treatments. Science. Published March 22, 2020. Accessed March 23, 2020.

Li  G, De Clercq  E.  Therapeutic options for the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV).   Nat Rev Drug Discov. 2020;19(3):149-150.

Shen  C, Wang  Z, Zhao  F,  et al.  Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma.   JAMA. 2020. Published online March 27, 2020.

Shen  C, Wang  Z, Zhao  F,  et al.  Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with convalescent plasma.   JAMA. 2020. Published online March 27, 2020.

Stockman  LJ, Bellamy  R, Garner  P.  SARS: systematic review of treatment effects.   PLoS Med. 2006;3(9):e343.

Stockman  LJ, Bellamy  R, Garner  P.  SARS: systematic review of treatment effects.   PLoS Med. 2006;3(9):e343.

US Food and Drug Administration. Investigational COVID-19 Convalescent plasma: emergency INDs. Updated April 3, 2020. Accessed March 26, 2020.

US Food and Drug Administration. Investigational COVID-19 Convalescent plasma: emergency INDs. Updated April 3, 2020. Accessed March 26, 2020.

www.cdc.gov

www.fda.gov