Medicamentele Utilizate în Managementul Durerii Postoperatorii Prin Anestezie Regională

Anestezia regională se referă la administrarea locală a agenților anestezici către o anumită parte a corpului. Anestezia regională este utilizată pe scară largă în diverse scopuri, inclusiv ca tehnică anestezică primară în chirurgie, ca modalitate analgezică de a gestiona durerea în perioada perioperatorie și ca modalitate analgezică pentru diverse alte forme de durere acută și/sau cronică. 

Utilizarea anesteziei regionale perioperatorii are mai multe avantaje. Anestezia regională poate reduce cerințele anestezice operatorii și, în unele cazuri, se poate evita în totalitate anestezia generală. Acest lucru poate fi benefic pentru o varietate de pacienți, inclusiv pentru cei cu risc de disfuncție cognitivă după anestezia generală. Utilizarea tehnicilor regionale de anestezie și analgezie poate oferi un control general superior al durerii și necesități reduse de doze de opioid postoperator.  În plus, în anumite operații, cum ar fi artroplastia totală de șold (THA), utilizarea anesteziei regionale poate fi asociată cu anumite avantaje, precum fi pierderea de sânge redusă și ratele reduse de tromboză venoasă profundă (DVT).

Există diverse tehnici regionale de analgezie care pot fi utilizate pentru a favoriza ameliorarea durerii postoperatorii.

Anestezia neuraxială. Anestezia intratecală

Anestezia intratecală (IT), adesea denumită anestezie spinală, se referă la administrarea agenților anestezici la nivelul stratului subarahnoidian al coloanei vertebrale în lichidul cefalorahidian (LCR) care înconjoară măduva spinării. Agenții analgezici IT utilizați în mod specific în mediul perioperator includ anestezice locale, opioide și adjuvanți, cum ar fi adrenalina.

Opioidele administrate în spațiul IT oferă o analgezie postoperatorie eficientă. Acești agenți acționează la nivelul receptorilor opioizi din cornul dorsal al măduvei spinării, ceea ce duce la modularea semnalelor de durere la acest nivel. Opioidele pot fi administrate IT ca adjuvante în cazul anesteziei generale (de exemplu, pentru chirurgia scoliozei) sau combinate cu anestezicele locale și administrate în timpul anesteziei spinale (de exemplu, pentru artroplastia totală de șold). Când morfina este administrată IT, debutul analgeziei este la 30–60 minute de la administrare, iar durata analgeziei este de 18–24 ore, în funcție de doză. 

Efectele adverse ale opioidelor administrate IT includ greață, prurit, retenție urinară și depresie respiratorie. Deprimarea respiratorie apare când morfina administrate IT atinge concentrația plasmatică maximă, la aproximativ 7-9 ore după operație și este dependentă de doză. Incidența deprimării respiratorii în cazul morfinei administrate IT într-un studiu retrospectiv a fost de 0.36%. Incidența greței și vărsăturilor în cazul morfinei administrate IT este de aproximativ 20%, maximul acestor reacții aparând după aproximativ 4 ore de la administrare. Pruritul apare la aproximativ 40% dintre pacienți, dar cazurile severe (care necesită tratament) apar în cazul a aproximativ 9% dintre pacienții cărora li se administrează morfină IT. Incidența retenției urinare nu este cunoscută cu exactitate, deoarece multor pacienți li se realizează cateterism urinar preventiv, însă este estimat să apară la 10–40% dintre pacienți.

Anestezia IT se realizează de regulă printr-o administrare injectabilă unică. Avantajele administrării opioidelor IT în vederea analgeziei, mai ales dacă anestezia spinală este deja planificată, includ simplitatea în administrare, lipsa de necesității monitorizării cateterului sau pompelor, costul redus și suplimentarea ușoară cu opioide în analgezia controlată de pacient cu doze mici (PCA), după cum este necesar. Principalele dezavantaje ale acestei tehnici sunt reprezentate de durata de acțiune limitată (în comparație cu tehnicile bazate pe cateter) și efectele adverse menționate mai sus. Este recomandată o monitorizare respiratorie mai frecventă din cauza riscului de deprimare respiratorie cu debut tardiv.

Contraindicațiile pentru utilizarea anesteziei IT includ heparinizarea sau alte coagulopatii, infecții locale sau sistemice și alergia la morfină.

Anestezia epidurală

Anestezia epidurală se referă la administrarea de anestezice în spațiul epidural pentru controlul durerii. Agenții utilizați frecvent includ opioide și anestezice locale. Opioidele pot fi administrate in bolus sau în perfuzie. Efectele adverse sunt similare cu cele ale opioidelor administrate IT. Anestezicele locale epidurale, soluții diluate de bupivacaină sau ropivacaină, sunt administrate de obicei în perfuzie. Efectele adverse ale anestezicelor locale epidurale includ retenția urinară, blocajul motor și scăderea mediată de „simpatectomie” a tensiunii arteriale. Anestezicele locale administrate epidural și opioidele sunt frecvent combinate în doze mai mici pentru a reduce riscul de reacții adverse asociate fiecărui medicament.

Durata perfuziei epidurale depinde de mai mulți factori. În grade diferite, în funcție de doza administrată și caracteristicile pacientului, perfuziile epidurale pot afecta mobilitatea pacientului și reabilitarea acestuia. În plus, se crede că riscurile dezvoltării unor infecții în cazul cateterelor epidurale cresc cu timpul. În general, cateterele epidurale sunt îndepărtate după câteva zile pentru a minimiza colonizarea microbiană. Mai mult, riscul de hematom epidural crește în prezența anticoagulantelor și a medicamentelor cunoscute că afectează hemostaza (adică, antiinflamatoarele nesteroidiene). Utilizarea unor astfel de medicamente nu reprezintă o contraindicație absolută, însă acestea trebuie utilizate cu precauție în astfel de cazuri, în conformitate cu ghidurile de practică, precum cele publicate de Societatea Americană pentru Anestezie Regională (American Society for Regional Anesthesia – ASRA).

În cazul anesteziei regionale există mai multe scheme de tratament. Medicamentele opioide și anestezicele locale pot fi combinate în aceeași perfuzie. Opioidul PCA intravenos poate fi administrat ca adjuvant în cazul perfuziilor cu anestezice locale.

Alte aspecte ale managementului durerii

Analgezice orale perioperatorii

Este importantă administrarea per os de analgezice înainte de timpul preconizat de realizare a anesteziei. Alegerea adecvată a analgezicelor administrate per os depinde de mai mulți factori, inclusiv tipul de intervenție chirurgicală, nivelurile subiective ale durerii, precum și de prezența oricărei comorbidități cronice care poate complica managementul postoperator al durerii (adică, toleranța la opioid, stări de hiperalgezice, etc). În funcție de necesități, opioidele de salvare pot fi necesare pentru un control adecvat al durerii odată ce blocajul nervos s-a încheiat. Expunerea la opioide poate fi minimizată prin managementul așteptărilor pacientului atât pentru nivelurile acceptabile de durere, cât și prin analgesia preemptivă realizată prin administrare de analgezice neopioide (de exemplu, paracetamol, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) înainte de regresia anesteziei regionale.

Analgezia multimodală

Multe centre suplimentează tehnicile regionale de anestezie cu o schemă de tratament ce include medicamente administrate pe cale orală sau intravenoasă, având în vedere următoarele obiective:

– analgezia preemptivă, pe baza teoriei conform căreia anumite medicamente pot favoriza reducerea externalizării nociceptorilor în locații periferice sau centrale atunci când apare durerea;

– analgezie îmbunătățită în timpul blocajului nervos: unele tehnici reduc durerea, dar nu o elimină complet; analgezia multimodală ajută la minimizarea acestei dureri care poate apărea și favorizează reducerea dozelor necesare de opioide;

– intensitate redusă a durerii atunci când blocajul nervos dispare, deoarece pacientului i s-au administrat deja analgezice;

Schemele tipice tipice includ administrarea programată de paracetamol intravenos sau per os, AINS (ketorolac intravenos sau celecoxib per os) și coanalgezice precum gabapentina sau pregabalina. În acest sens poate fi de asemenea benefică o doză preincizională de dexametazonă.

Antiinflamatoarele nesteroidiene administrate perioperator

Așa cum am menționat, AINS pot fi utilizate în completarea analgeziei induse de opioide. Ketorolacul administrat intravenos în doză de 15-30 mg la fiecare 6 ore este un calmant foarte eficient al durerii ortopedice și fără efecte deprimante respiratorii. Ca majoritatea AINS, acesta are efecte antiagregante plachetare și are potențialul de a crește drenajul plăgii, în special în cazul pacienților care beneficiază de profilaxie tromboembolică postoperatorie.

O alternativă este reprezentată de antiinflamatoarele inhibitoare selective de ciclooxigenază-2 (COX-2) precum celecoxibul. Celecoxibul poate fi administrat preoperator în doză de 200-400 mg, apoi administrat în doză de 200 mg per os o dată pe zi. Avantajul acestui antiinflamator este că nu induce disfuncții plachetare importante, astfel încât este mai puțin probabil să contribuie la drenarea excesivă a plăgilor. Cu toate acestea, există controverse cu privire la utilizarea celecoxibului în cazul pacienților cu patologie cardiacă cunoscută sau cu factori de risc pentru patologia cardiacă.

Referințe științifice:

Gwirtz K. Single-dose intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain. Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM. Acute Pain: Mechanisms & Management. St Louis, MO: Mosby-Year Book; 1992. 253-68.

Halaszynski TM. Pain management in the elderly and cognitively impaired patient: the role of regional anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct. 22(5):594-9.

Hopkins PM. Does regional anesthesia improve outcome?. British Journal of Anaesthesia. 2015 Dec. 115(2):26-33. 

Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, Hughes SC, Nickinovich DG, Palmer CM, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology. 2009 Feb. 119(2):218-30.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb. 35(1):64-101.

Katz J, Clarke H, Seltzer Z. Review article: Preventive analgesia: quo vadimus?. Anesth Analg. 2011 Nov. 113(5):1242-53. 

Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg. 2006 Oct. 103(4):1018-25. 

O’Connor JP1, Lysz T. Celecoxib, NSAIDs and the skeleton. Drugs Today (barc). 2008 Sep. 44(9):693-709. 

Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013 Feb. 110(2):191-200. 

Piperea Alice

Mă numesc Alice Piperea, sunt absolventă șef de promoție a Facultății de Farmacie a UMF Carol Davila cu media 10.00, sunt fostă olimpică națională la chimie, farmacist primar în laborator farmaceutic și doctor în farmacie. Am o mare pasiune pentru domeniul farmaceutic, chimie și profesia didactică și mă consider o norocoasă pentru că fac exact ceea ce îmi place: sunt Lector universitar la Facultatea de Farmacie a UTM și le predau studenților disciplina pe care am îndrăgit-o cel mai mult în anii studenției: Toxicologia.