Peste 250 de spitale din România au raportat evenimente adverse asociate asistenței medicale

În anul 2019, au fost înregistrate mai multe probleme asociate asistenței medicale decât în ultimii ani. Concluziile se regăsesc într-un raport al Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate (ANMCS).

Raportările fac obiectul Registrului Național al Evenimentelor Adverse Asociate Asistenței Medicale (EAAM), inființat de Autoritate în anul 2017 „fără caracter acuzator, ci în scopul învățării din erori”. 

Potrivit site-ului Autorității, evoluția raportărilor din ultimii ani arată în felul următor: 

• În anul 2017 – 2.324 de evenimente adverse
• în anul 2018 – 5.132 de evenimente adverse
• în anul 2019 – 5.879 de evenimente adverse.

După cum se poate observa, trendul numărului de raportări este unul crescător. Care este situația raportărilor aferente anului 2019, în sistemul informatic CAPESARO 

În privința celor 635 de unități sanitare cu paturi înregistrate în sistemul CAPESARO al Autorității, situația este următoarea:

• 256 de unități sanitare au raportat evenimente adverse asociate asistenței medicale 
• 170 de unități au raportat că nu au fost astfel de evenimente adverse
• 209 unități nu au efectuat niciun fel de înregistrare în componenta de înregistrare a acestor evenimente adverse.

Distribuția cauzelor raportate la nivel național este:

• Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM( Infecții Asociate Asistenței Medicale) 50.08%
• Erori în utilizarea medicamentelor 19.34%
• Căderea 14.17%
• Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive 3.84%
• Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări 2.84%
• Erori de diagnostic și tratament 2.04%
• Erori de investigare 1.76%
• Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale 1.48%
• Erori cauzate de lipsa posibilității de investigare adecvată 1.36%
• Absența procedurilor și / sau a altor reglementări 1.04%
• Manevre neinvazive eronate producătoare de leziuni traumatice 0.84%
• Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunza-toare 0.52%
• Erori chirurgicale 0.40%
• Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrarii produselor din sânge 0.28%

În privința grupelor de cauze raportate la nivel regional, situația este următoarea: 

• Nerespectarea măsurilor universale și specifice de prevenire și combatere a IAAM: Sud-Vest – 22.12%, Metropolitană – 23.33%, Centru 82.91%, Vest – 37.78%, Nord-Vest- 27.63%, Nord-Est – 31.37%, Sud-Est -17.16% și Sud – 21.05%;
• Erori în utilizarea medicamentelor: Sud-Vest – 18.27%, Metropolitană – 8.33%, Centru – 1.77%, Vest – 18.52%, Nord-Vest – 10.53%, Nord-Est – 19.61%, Sud-Est – 61.57%, Sud – 60.53%. 
• Căderea: Sud-Vest – 21.15%, Metropolitană – 27.50%, Centru – 9.24%, Vest – 18.52%, Nord-Vest – 23.68%, Nord-Est – 23.53%, Sud-Est -11.57% și Sud – 6.77%; 
• Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive: Sud-Vest – 0.00%, Metropolitană – 1.67%, Centru – 1.59%, Vest – 3.70%, Nord-Vest – 21.05%, Nord-Est – 6.21%, Sud-Est – 1.87%, Sud – 0.00% 
• Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări: Sud-Vest -5.77%, Metropolitană – 4.17%, Centru – 1.49%, Vest – 2.22%, Nord-Vest – 5.70%, Nord-Est – 5.23%, Sud-Est- 1.87%, Sud – 2.63%.
• Erori de diagnostic și tratament: Sud-Vest – 4.81%, Metropolitană – 5.83%, Centru – 0.47%, Vest – 4.44%, Nord-Vest – 0.88%, Nord-Est – 5.56%, Sud-Est – 0.37%, Sud – 3.01%. 
• Erori de investigare: Sud-Vest – 2.88%, Metropolitană – 6.67%, Centru – 0.37%, Vest – 3.70%, Nord-Vest – 1.75%, Nord-Est – 2.94%, Sud-Est – 1.12%, Sud – 3.01%. 
• Disfuncționalități și defecțiuni ale aparaturii și dispozitivelor medicale: Sud-Vest – 9.62%, Metropolitană – 3.33%, Centru – 0.56%, Vest – 3.70%, Nord-Vest – 3.95%, Nord-Est – 0.65%, Sud-Est – 0.37%, Sud – 0.00%.  
• Erori cauzate de lipsa posibilitatii de investigare adecvată: Sud-Vest – 1.92%, Metropolitană – 10.83%, Centru – 0.37%, Vest – 0.74%, Nord-Vest – 0.44%, Nord-Est – 1.96%. Sud-Est – 1.12%, Sud – 1.50%. 
• Absenta procedurilor și/sau a altor reglementări: Sud-Vest – 3.85%, Metropolitană – 2.50%, Centru – 0.28%, Vest – 1.48%, Nord-Vest – 1.32%, Nord-Est – 1.96%, Sud-Est – 1.12%, Sud – 0.75%. 
• Manevre neinvazive eronate producatoare de leziuni traumatice: Sud-Vest – 2.88%, Metropolitană – 2.50%, Centru – 0.37%, Vest – 2.96%, Nord-Vest  1.75%, Nord-Est – 0.00%, Sud-Est – 0.75%, Sud – 0.38%. 
• Utilizarea de dispozitive medicale și materiale sanitare necorespunzătoare: Sud-Vest – 3.85%, Metropolitană – 0.83%, Centru – 0.19%, Vest – 0.74%, Nord-Vest – 0.88%, Nord-Est – 0.00%, Sud-Est – 0.75%, Sud – 0.38%. 
• Erori chirurgicale: Sud-Vest – 2.88%, Metropolitană – 1.67%, Centru – 0.09%, Vest – 1.48%, Nord-Vest – 0.44%, Nord-Est – 0.00%, Sud-Est – 0.37%, Sud – 0.00%.  
• Erori ale transfuziilor de sânge și ale administrarii produselor din sânge: Sud-Vest – 0.00%, Metropolitană – 0.83%, Centru – 0.28%, Vest – 0.00%, Nord-Vest – 0.00%, Nord-Est – 0.98%, Sud-Est – 0.00%, Sud – 0.00%.