Managementul Durerii Pacientilor cu Cancer

În cazul pacienților cu cancer, controlul optim al durerii este esențial. Controlul adecvat al durerii poate fi realizat prin tratamentul local cu radiații, tratament chirurgical sau prin tratament sistemic cu analgezice adecvate. În acest caz este foarte important consultul unui medic specialist în durere care înțelege nevoile pacientului. Durerea este un simptom foarte important care trebuie evaluat la fiecare vizită medicală a unui pacient cu cancer.

Ghidurie NCCN (National Comprehensive Cancer Network) identifică principiile generale ale managementului durerii și oferă recomandări specifice pentru evaluarea, managementul și reevaluarea durerii în cazul pacienților adulți cu cancer. Recomandările majore ale acestor ghiduri includ următoarele: trebuie să se ia în considerare intervențiile în contextul obiectivelor specifice pacientului pentru confort, funcție și siguranță; pacienții cu o criză acută de durere este indicat să fie internați în spital pentru atingerea obiectivelor de confort și funcție; trebuie identificată durerea legată de o urgență oncologică; în cazul durerii care nu are legătură cu o situație de urgență oncologică, trebuie diferențiați pacienții toleranți la opioide de pacienții fără expunere pe termen lung la opioide.

Recomandările de evaluare a pacienților cu durere în cancer

Toți pacienții trebuie examinați în ceea ce privește durerea, în urma fiecărui consult. Intensitatea durerii trebuie să fie cuantificată și documentată, fiind caracterizată de pacient, ori de câte ori este posibil.

Trebuie înregistrată orice raportare de către pacient în ceea ce privește durerea nou apărută, tratamentele utilizate și impactul acestora asupra durerii, orice raportare a pacientului de ameliorare a durerii, orice raportare a pacientului privind satisfacția legată de ameliorarea durerii, evaluarea de către furnizor a impactului asupra funcției și orice probleme speciale ale pacientului relevante pentru tratamentul durerii.

Evaluarea cuprinzătoare a durerii în cazul durerii persistente sau durerii nou-apărute trebuie efectuată pentru a determina etiologia, fiziopatologia, sindromul specific al durerii induse de cancer și obiectivele pacientului pentru confort și funcție.

Citeste si Medicamentele utilizate în managementul durerii postoperatorii prin anestezie regională

Managementul durerii în cancer

Ghidurile de gestionare a durerii în cancer, elaborate de Societatea Europeană pentru Oncologie Medicală (European Society for Medical Oncology – ESMO) urmează strategia OMS a unei scări analgezice secvențiale în trei etape de la non-opioide la opioide slabe, apoi la opioide puternice, în funcție de intensitatea durerii. 

Recomandările ESMO pentru alegerea analgezicelor în funcție de severitatea durerii sunt următoarele

În cazul durerii ușoare, se indică paracetamolul și/sau un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS); acești agenți sunt de asemenea eficienți ca adjuvanți în tratarea durerii mai severe, cel puțin pe termen scurt și cu excepția cazului în care sunt contraindicate;

În cazul durerii ușoare până la moderate se indică opioide slabe, precum codeină, tramadol și dihidrocodeină, în combinație cu analgezice non-opioide.

În cazul durerii moderate până la severe se indică morfina administrată per os.

Ghidurile ESMO menționează că, deși este recomandată administrarea per os, sunt cazuri în care pacienții cu durere severă au nevoie de un tratament urgent, caz în care trebuie avută în vedere administrarea parenterală de morfinomimetice, de obicei subcutanată sau intravenoasă.

Recomandările ESMO privind opioidele forte de rezervă

Hidromorfona sau oxicodona (cu eliberare imediată sau eliberare modificată) și metadona administrate per os sunt alternative eficiente la morfina administrată per os. Cu toate acestea, tratamentul cu metadonă trebuie inițiat de către medici cu experiență și expertiză în utilizarea sa.

Fentanilul transdermic și buprenorfina transdermică sunt rezervate pacienților ale căror cerințe de opioid sunt stabile și sunt, de obicei, tratamentul de elecție în cazul pacienților care prezintă deficit de deglutiție, care nu tolerează morfina sau care nu sunt complianți la tratamentul cu opioide per os.

Buprenorfina este indicată în tratamentul pacienților cu insuficiență renală și care urmează tratament de hemodializă.

Schimbarea morfinomimeticelor în cadrul tratamentului cu opioide în vederea îmbunătățirii ameliorării durerii și/sau tolerabilității la medicamente nu este susținută de dovezi elocvente, dar este frecvent utilizată în practica clinică. Acest schimb necesită însă familiarizarea medicului prescriptor cu dozele echianalgezice ale diferitelor morfinomimetice.

În cazul durerii legate de o urgență oncologică, precum fractura osoasă, infecțiile sau obstrucțiiile, NCCN recomandă tratarea directă a durerii, în plus față de tratamentul specific pentru starea de bază (care poate include, de exemplu, măsurile chirurgicale, radioterapie, antibioterapie). În cazul durerii care nu are legătură cu o urgență oncologică, recomandările NCCN variază în funcție de starea pacientului: dacă este tolerant la opioide de sau dacă este fără expunere pe termen lung la opioide. 

FDA definește pacientul tolerant la opioide ca pacientul care a primit, timp de o săptămână sau mai mult, una dintre următoarele morfinomimetice în dozele care urmează: 60 mg morfină per os/zi, 25 mcg fentanil transdermic/oră, 30 mg oxicodonă per os /zi, 8 mg hidromorfonă per os /zi, 25 mg oximorfonă per os/zi sau o doză echianalgezică de alt opioid.

În cazul pacienților fără expunere pe termen lung la opioide, NCCN recomandă următorul management de urgență al durerii de natură neoncologică: oferirea unui suport psihosocial, inclusiv educația pacientului și a familiei, reevaluarea pacientului la fiecare consult medical, luarea în considerare a analgezicelor adjuvante pentru sindroamele specifice de durere, optimizarea intervențiilor integrative, oferirea unui regim de profilaxie a constipației în cazul pacienților pacienții în tratament cu analgezice opioide.

În cazul durerilor acute severe sau acutizărilor durerii, trebuie luată în considerare internarea în spital în vederea atingerii obiectivelor specifice pacientului pentru confort și funcție.

Durere moderată se ameliorează cu analgezice neopioide și terapii adjuvante, după caz ​​(paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive, anticonvulsivante), cu opioide cu acțiune scurtă, în funcție de necesitățile pacientului. Dacă pacientul necesită constant 3-4 doze zilnice de analgezic, trebuie luată în considerare adăugarea în schema de tratament a unor opioide cu acțiune de lungă durată. În cazul durerii persistente, trebuie inițiată o schemă de tratament care să includă un opioid într-o doză de salvare, după cum este necesar.

În cazul durerii ușoare, tratamentul de elecție include analgezice neopioide și terapiile adjuvante, cu excepția cazului în care acestea sunt contraindicate din cauza efectelor adverse sau a potențialelor interacțiuni medicamentoase.

Citeste si Utilizarea toxinei botulinice în managementul durerii

Managementul durerii în cazul pacienților cu toleranță la opioide, care au o durere avansată de intensitate mai mare de 4 (pe o scală de la 0 la 10) sau ale căror obiective ale controlului și funcției durerii nu sunt îndeplinite

Se administrează o doză de salvare a unui opioid cu acțiune scurtă, echivalent cu 10-20% din totalul dozei de opioid oral cu acțiune lungă sau în mod regulat luate în ultimele 24 de ore. Se evaluează eficacitatea și efectele adverse la fiecare 60 de minute pentru opioidele orale și la fiecare 15 minute pentru opioidele administrate intravenos.

Dacă intensitatea durerii nu se modifică sau crește, doza de salvare trebuie crescută cu 50-100%. Dacă intensitatea durerii scade, se repetă doza de opioid și se evaluează pacientul la 60 de minute pentru opioidele orale și 15 minute pentru opioide administrate intravenos.

Dacă intensitatea durerii rămâne neschimbată după două-trei administrări, se va lua în considerare schimbarea modului de administrare de la per os la intravenos sau se vor lua în considerare strategiile alternative de management al durerii.

Dacă intensitatea durerii scade până la 0-3, se administrează doza efectivă curentă după cum este necesar peste 24 de ore înainte de a continua strategiile de management ulterior.

Nevoia repetată de doze de salvare poate indica necesitatea ajustării dozei de opioid administrat regulat regulat.

Se ia în considerare administrarea de fentanil transmucozal cu acțiune rapidă în cazul unor scurte episoade de durere acută, care nu sunt atribuite dozării inadecvate a opioidului administrat în mod regulat.

Managementul ulterior al durerii se bazează pe scorul continuu de evaluare a durerii și include următoarele

Administrare de doze regulate de opioide, cu doze de salvare, după caz, managementul constipației induse de opioide, sprijinul social și educațional pentru pacienți și familiile acestora.

Pentru tratamentul continuu al durerii, dacă a fost atins un nivel acceptabil de confort și funcție și necesitatea de opioid timp de 24 de ore a pacientului este stabilă, se începe administrarea unui medicament per os cu eliberare prelungită (în cazul în care este posibil) sau în alte formulări cu eliberare extinsă (de exemplu, fentanil transdermic).

Recomandări ale Asociației Europene pentru Îngrijirea Paliativă în ceea ce privește utilizarea analgezicelor opioide în tratarea durerilor în cancer

În 2012, Asociația Europeană pentru Îngrijirea Paliativă (European Association for Palliative Care  – EAPC) și-a actualizat ghidurile pentru utilizarea analgezicelor opioide în tratarea durerilor în cancer și a oferit următoarele recomandări:

• în cazul durerii ușoare până la moderate, necontrolată prin administrare de AINS, poate fi adăugat un opioid oral de treaptă II (codeină sau tramadol). Poate fi, de asemenea, luat în considerare în acest caz și un opioid de treaptă III (de exemplu, morfină sau oxicodonă).
• nu există nicio preferință între morfină orală, oxicodonă sau hidromorfon ca opioide de traptă III de elecție în cazul durerilor moderate până la severe.
• fentanilul transdermic și buprenorfina sunt alternative la opioidele orale în cazul pacienților cu deficit de deglutiție.
• pacienții în cazul cărora durerea nu este diminuată corespunzător prin administrarea unui opioid de treaptă III sau care prezintă reacții adverse severe în urma acestei administrări, pot beneficia de trecerea la un opioid de rezervă.
• administrarea subcutanată este alternativa preferată în cazul pacienților care nu pot primi morfinomimetice pe cale orală sau transdermală. Administrarea intravenoasă trebuie luată în considerare atunci când administrarea subcutanată este contraindicată și este preferată pentru administrarea de opioide atunci când este necesar controlul rapid al durerii.

Referințe științifice:

Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, Bennett MI, Brunelli C, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb. 13 (2):e58-68. 

Extended-Release (ER) and Long-Acting (LA) Opioid Analgesics Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REM). U.S. Food and Drug Administration. 

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. National Comprehensive Cancer Network. 

Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F, ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012 Oct. 23 Suppl 7:vii139-54. 

Piperea Alice

Mă numesc Alice Piperea, sunt absolventă șef de promoție a Facultății de Farmacie a UMF Carol Davila cu media 10.00, sunt fostă olimpică națională la chimie, farmacist primar în laborator farmaceutic și doctor în farmacie. Am o mare pasiune pentru domeniul farmaceutic, chimie și profesia didactică și mă consider o norocoasă pentru că fac exact ceea ce îmi place: sunt Lector universitar la Facultatea de Farmacie a UTM și le predau studenților disciplina pe care am îndrăgit-o cel mai mult în anii studenției: Toxicologia.