Asocierea între COVID-19 și tromboembolism
Infecția cu noul SARS-CoV2 și sindromul rezultat (COVID-19) au fost asociate cu inflamația și o stare protrombotică, cu creșteri ale fibrinei, produșilor de degradare a fibrinei și fibrinogenului. De fapt acești markeri au fost asociați cu rezultate clinice mai grave. Deși adevărata incidență a acestor complicații în rândul celor cu severități diferite ale bolii nu este complet definită, au existat raportări despre o incidență crescută a bolii tromboembolice asociate cu COVID-19 în cazul pacienților din unitățile de terapie intensivă.
Într-o cohortă franceză multicentrică cu 150 de pacienți la terapie intensivă, 16.7% au prezentat embolie pulmonară în ciuda administrării profilactice de anticoagulante. Pacienții cu COVID-19 și sindrom de detresă respiratorie acută au avut o incidență crescută de embolie pulmonară în comparație cu pacienții fără detresă respiratorie acută asociată cu COVID-19.
Un studiu olandez pe 184 pacienți la terapie intensivă a raportat o incidență cumulativă de tromboembolism venos de 27% (95% interval de încredere), în ciuda profilaxiei. Cu toate acestea, alte centre au raportat rate mai mici ale acestor evenimente. Un studiu italian a descoperit o rată de thromboembolism venos de 22.2%. Dintre 393 de pacienți din New York, doar 13 pacienți (3.3%) au prezentat tromboembolism venos.
10 dintre acești pacienți (7.7%) au fost ventilați mecanic și 3 dintre aceștia (1.1%) nu au fost ventilați mecanic. Sunt necesare însă studii epidemiologice care controlează caracteristicile clinice, comorbiditățile subiacente, administrarea profilactică de anticoagulante și tratamentele aplicate în caz de COVID-19.
Citește și Managementul clinic al infecției COVID-19 – întrebări frecvente
În mod special, toate studiile descrise mai sus s-au bazat pe concluziile clinice care sugerează evenimente tromboembolice care duc la un diagnostic de tromboembolism. Deși incidența evenimentelor tromboembolice, în special a emboliilor pulmonare, poate fi destul de mare, nu există date publicate care să investigheze utilitatea supravegherii de rutină în caz de tromboză a venelor profunde prin ecografia extremității inferioare.
Cu toate acestea, pentru clinicienii care efectuează în mod obișnuit investigațiile cu ultrasunete în cazul pacienților critici, adăugarea investigațiilor ce vizează venele profunde la examenul zilnic ar putea fi un element adjuvant util în acest caz.
Există însă foarte puține date prospective care demonstrează beneficiile monitorizării markerilor de coagulare sau siguranța și eficacitatea utilizării dozelor terapeutice de anticoagulante în cazul pacienților cu COVID-19 în absența altor indicații. O analiză retrospectivă a 2773 de pacienți dintr-un singur centru din Statele Unite a raportat mortalitate în cazul a 22.5% dintre pacienții care au primit anticoagulante și în cazul a 22.8% dintre pacienții care nu au primit anticoagulante.
Studiul a raportat în continuare că, într-un lot de 395 de pacienți ventilați mecanic, 29.1% dintre cei care care au primit anticoagulante și 62.7% care nu au primit anticoagulante au decedat. Studiul a avut limitări importante: lipseau detalii cu privire la caracteristicile pacienților, indicații pentru inițierea terapiei cu anticoagulante și descrieri ale altor terapii pe care le-au primit pacienții, care ar fi putut influența mortalitatea.
Din aceste motive, datele nu sunt suficiente pentru a influența standardul de îngrijire și acest studiu subliniază în continuare necesitatea unor studii ulterioare pentru a defini riscurile și beneficiile potențiale ale terapiei cu anticoagulante în cazul pacienților cu COVID-19.
O serie de studii randomizate controlate au fost dezvoltate pentru a evalua riscurile și beneficiile administrării de anticoagulante în cazul pacienților cu COVID-19. Ghidurile privind recunoașterea și gestionarea coagulopatiei în cazul pacienților cu COVID-19 au fost lansate de Societatea Internațională de Tromboză și Hemostază (ISTH). Un document suplimentar care prezintă aspecte legate de boala trombotică cu implicații pentru prevenire și terapie a fost aprobat de ISTH, Forumul Nord-American pentru Tromboză, Societatea Europeană de Medicină Vasculară și Uniunea Internațională de Angiologie.
În cazul pacienților care nu sunt spitalizați cu COVID-19, în prezent nu există date care să susțină testarea markerilor de coagulare (de exemplu timpul de protrombină, numărul de trombocite, fibrinogenul).
În cazul pacienților spitalizați cu COVID-19, parametrii hematologici și de coagulare sunt măsurați frecvent, deși în prezent nu există date suficiente pentru a recomanda sau nu utilizarea acestor date pentru a ghida deciziile de management.
Pacienții care primesc tratamente anticoagulante sau antiplachetare pentru afecțiuni subiacente trebuie să continue aceste tratamente în caz de diagnostic de COVID-19.
Profilaxia și screeningul tromboembolismului venos
În cazul pacienților nespitalizați cu COVID-19, anticoagulantele și terapia antiplachetară nu trebuie inițiate pentru prevenirea tromboembolismului venos sau a trombozei arteriale, cu excepția cazului în care există alte indicații.
Adulții spitalizați cu COVID-19 ar trebui să beneficieze de profilaxie a tromboembolismului venos conform standardului de îngrijire pentru adulții spitalizați. Diagnosticul de COVID-19 nu ar trebui să influențeze recomandările unui medic pediatru legat de profilaxia tromboembolismului venos în cazul copiilor spitalizați. Terapia anticoagulantă sau antiplachetară nu trebuie utilizată pentru a preveni tromboza arterială în afara standardului obișnuit de îngrijire pentru pacienții fără COVID-19.
Incidența raportată a tromboembolismului venos în cazul pacienților internați cu COVID-19 variază. În prezent, nu există date suficiente pentru a recomanda sau nu utilizarea tromboliticelor sau a creșterii dozelor de anticoagulante pentru profilaxia tromboembolismului venos în cazul pacienților cu COVID-19 spitalizați în afara testării clinice.
Citește și Legătura dintre obezitate și severitatea infecției produse de SARS-CoV-2
Pacienții spitalizați cu COVID-19 nu trebuie tratați în mod obișnuit cu anticoagulante pentru profilaxia tromboembolismului venos. Conform ghidurilor aprobate de Food and Drug Administration, profilaxia tromboembolismului venos extinsă poate fi luată în considerare în cazul pacienților cu risc scăzut de sângerare și risc ridicat de tromboembolism venos conform protocoalelor pentru pacienții fără COVID-19.
În prezent, nu există date suficiente pentru a recomanda sau nu diagnosticarea trombozei venoase profunde de rutină în cazul pacienților cu COVID-19 fără semne sau simptome de tromboembolism venos, indiferent de starea markerilor lor de coagulare.
În cazul pacienților cu COVID-19 spitalizați, posibilitatea bolii tromboembolice trebuie evaluată în cazul deteriorării rapide a funcției pulmonare, cardiace sau neurologice.
Tratamentul tromboembolismului venos
Pacienții cu COVID-19 care se confruntă cu un eveniment tromboembolic incident sau care sunt suspectați de patologie tromboembolică într-un moment în care investigarea imagistică nu este posibilă, trebuie gestionați cu doze terapeutice de anticoagulante conform ghidurilor de îngrijire pentru pacienții fără COVID-19.
Pacienții cu COVID-19 care necesită oxigenare extracorporală cu membrană sau terapie de substituție renală continuă sau care au tromboză de catetere sau filtre extracorporale trebuie tratați cu terapie antitrombotică conform protocoalelor instituționale standard pentru pacienții fără COVID-19.
Managementul terapiei anticoagulare în timpul travaliului și nașterii necesită îngrijiri și planificări specializate și ar trebui să fie gestionat în mod similar în cazul pacientelor gravide cu COVID-19 ca în cazul patologiilor care necesită anticoagulante în sarcină.
Heparina nefracționată, heparina cu greutate moleculară mică și warfarina nu se acumulează în laptele matern și nu provoacă un efect anticoagulant la nou-născut. Prin urmare, acestea pot fi utilizate în cazul femeilor care alăptează, cu sau fără COVID-19, care necesită profilaxia trombozei venoase sau tratament.
Bibliografie:
Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020.
Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020.
Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of COVID-19 in New York City. N Engl J Med. 2020.
Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.
Han H, Yang L, Liu R, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin Chem Lab Med. 2020.
Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. High risk of thrombosis in patients in severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020:[Preprint].
Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020.
Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020.
Paranjpe I, Fuster V, Lala A, et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. Journal of the American College of Cardiology. 2020.
Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1094-1099.
Tavazzi G, Civardi L, Caneva L, Mongodi S, Mojoli F. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020.
Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-1026.
Mă numesc Alice Piperea, sunt absolventă șef de promoție a Facultății de Farmacie a UMF Carol Davila cu media 10.00, sunt fostă olimpică națională la chimie, farmacist primar în laborator farmaceutic și doctor în farmacie. Am o mare pasiune pentru domeniul farmaceutic, chimie și profesia didactică și mă consider o norocoasă pentru că fac exact ceea ce îmi place: sunt Lector universitar la Facultatea de Farmacie a UTM și le predau studenților disciplina pe care am îndrăgit-o cel mai mult în anii studenției: Toxicologia.